2月18日，甘肅定西安定人民政府發(fā)布《甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目“1·18”觸電事故調(diào)查報(bào)告》。
根據(jù)《報(bào)告》，2022年1月18日15時(shí)30分許，位于定西市安定區(qū)寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)的甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目施工過(guò)程中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣200萬(wàn)元。
經(jīng)調(diào)查，事故直接原因：
施工人員王銀龍、杜勝利未按照《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）的要求，在高壓帶電作業(yè)時(shí)未使用安全工器具，未使用勞動(dòng)防護(hù)用品，違章作業(yè)遭受電流損傷合并高處墜落是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
間接原因：
1.寧夏昊晟勞務(wù)分包安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未嚴(yán)格履行與甘肅電氣簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，使工程安全管理未能形成有效閉環(huán)。二是項(xiàng)目部安全管理缺位，實(shí)際施工負(fù)責(zé)人張寧寧，項(xiàng)目經(jīng)理蒙博、施工負(fù)責(zé)人時(shí)亞鵬、現(xiàn)場(chǎng)安全員王銀龍、專職安全員馬淑芳等安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力均未經(jīng)培訓(xùn)考核合格。三是特種作業(yè)人員未持證上崗，王銀龍高壓電工操作證未在有效期限內(nèi)，杜勝利未取得高壓電工操作證和高空作業(yè)操作證。四是對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）要求的電氣作業(yè)時(shí)保證安全的工作票、工作監(jiān)護(hù)、工作許可等制度落實(shí)不到位，此次帶電作業(yè)未申請(qǐng)工作票。五是項(xiàng)目部生產(chǎn)安全事故隱患排查及日常安全巡查不到位，安全員王銀龍施工日志記錄至2021年10月份，未建立隱患排查臺(tái)賬。六是安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底流于形式，無(wú)記錄。七是施工人員安全器具和安全防護(hù)用品配備不符合規(guī)范要求。八是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)A11-A12號(hào)桿塔架空通訊故障光纜的更換施工過(guò)程及施工完驗(yàn)收監(jiān)督管理缺失，埋下事故隱患。九是項(xiàng)目部對(duì)施工人員違規(guī)作業(yè)失察。
2.甘肅電氣總包方安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。一是項(xiàng)目部安全管理缺位，項(xiàng)目經(jīng)理岳顯明長(zhǎng)期不到崗，配備的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人王曉強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力未經(jīng)培訓(xùn)考核合格。二是對(duì)勞務(wù)分包單位配備的人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，分包單位配備的項(xiàng)目經(jīng)理、施工負(fù)責(zé)人、安全員安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力未經(jīng)培訓(xùn)考核合格，特種作業(yè)人員未持證上崗的情況沒(méi)有查實(shí)并督促整改。三是對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）要求的電氣作業(yè)時(shí)保證安全的工作票、工作監(jiān)護(hù)、工作許可等制度落實(shí)不力。四是項(xiàng)目部生產(chǎn)安全事故隱患排查及日常安全巡查不到位，對(duì)初驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的材料缺失、光纜故障等，未經(jīng)驗(yàn)收便安排送電調(diào)試，對(duì)送電條件檢查不嚴(yán)格不仔細(xì)。五是對(duì)勞務(wù)分包單位的安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底未如實(shí)記錄。
3.開(kāi)元監(jiān)理職責(zé)履行不力。一是監(jiān)理部未對(duì)甘肅電氣項(xiàng)目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人王曉強(qiáng)不具備項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任職資格以及安全管理人員未到崗履職的情況督促整改。二是對(duì)甘肅電氣勞務(wù)分包情況失察，進(jìn)場(chǎng)施工人員資格審核不嚴(yán)。三是對(duì)項(xiàng)目部管理人員未到崗履職的情況未及時(shí)反饋。四是對(duì)項(xiàng)目部工作票、安全隱患排查、安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底等工作中存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。五是對(duì)施工人員違規(guī)作業(yè)失察。六是沒(méi)有開(kāi)展對(duì)A11-A12號(hào)桿塔架空通訊故障光纜的更換施工過(guò)程及施工完驗(yàn)收的監(jiān)督檢查，埋下事故隱患。七是監(jiān)理員在明知施工人員違章作業(yè)的情況下未及時(shí)制止。
4.區(qū)發(fā)改局行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。在進(jìn)行安全檢查的過(guò)程中，對(duì)施工安全未提出具體的要求。
5.寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)人民政府屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目監(jiān)管存在漏洞，安全檢查不到位、不徹底。
詳情見(jiàn)下：
2022年1月18日15時(shí)30分許，位于定西市安定區(qū)寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)的甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目施工過(guò)程中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣200萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，2022年1月19日，定西市安定區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急、公安、發(fā)改、總工會(huì)等部門及寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)人民政府組成的甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目“1·18”觸電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組，下設(shè)綜合組、技術(shù)組、善后組3個(gè)小組），開(kāi)展事故調(diào)查工作，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐區(qū)住房和建設(shè)局紀(jì)檢監(jiān)察組和電力行業(yè)技術(shù)專家參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）項(xiàng)目概況。
甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目位于寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)羅川村。新建的35KV集電線路全長(zhǎng)約17.5千米，共分2條主線，2回電集電線路分別命名為A回線和B回線，每條線路帶有7臺(tái)風(fēng)機(jī)。其中A回主線全長(zhǎng)8.46千米，共有桿塔38基，A回支線全長(zhǎng)1.48千米，共有桿塔8基，B回線路全長(zhǎng)7.8千米，共有桿塔39基，無(wú)分支線路。事故發(fā)生于A回主線的A11號(hào)桿塔上。
事故桿塔（自西而東拍攝） 圖片
場(chǎng)區(qū)35KV集電線路路徑圖
（二）項(xiàng)目相關(guān)單位基本情況。
1.建設(shè)單位：甘肅允華新能源開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱甘肅允華）。該公司成立于2014年5月27日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91621100399169798X，法定代表人姜勇，為自然人獨(dú)資的有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本伍仟萬(wàn)元整，住所甘肅省定西市安定區(qū)中華路62號(hào)。主要經(jīng)營(yíng)范圍為風(fēng)能、太陽(yáng)能及其它新能源的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用；風(fēng)力發(fā)電工程；新能源項(xiàng)目開(kāi)發(fā)建設(shè)、技術(shù)咨詢等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
2.總包施工單位：甘肅電氣裝備集團(tuán)工業(yè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱甘肅電氣）。該公司成立于2019年8月2日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620000MA71AN7COM，法定代表人苗保紅，注冊(cè)資本壹億元整，住所甘肅省蘭州市城關(guān)區(qū)農(nóng)民巷215號(hào)辦公樓二樓203室。主要經(jīng)營(yíng)范圍為綜合能源利用服務(wù)及能源合同管理，電力工程、機(jī)電工程等各類工程的施工總承包，工程總承包、項(xiàng)目管理等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（甘）JZ安許證字[2021]620106873，具有電力工程施工總承包叁級(jí)、輸變電工程專業(yè)承包叁級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào)：D362901214）,承裝（修、試）電力設(shè)施許可證（證書編號(hào)：3-2-00338-2021）。
3.勞務(wù)分包單位：寧夏昊晟電力工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱寧夏昊晟）。該公司成立于2019年1月14日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91640100MA7711XM4P，法定代表人王歡，注冊(cè)資本叁仟萬(wàn)元整，住所寧夏銀川市金鳳區(qū)五里湖畔67號(hào)樓1單元502室。主要經(jīng)營(yíng)范圍為110kv及以下電壓等級(jí)輸（供、受）變電電路設(shè)施的安裝調(diào)試和維修；110kv及以下送變電線路及相同電壓等級(jí)變電站整體工程施工總承包，勞務(wù)分包等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（寧）JZ安許證字[2021]002692，具有施工勞務(wù)資質(zhì)（證書編號(hào)：D364027493）。
4.監(jiān)理單位：蘭州開(kāi)元工程監(jiān)理有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱開(kāi)元監(jiān)理）。該公司成立于2001年11月9日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：916201017202610306，法定代表人鄭海濤，注冊(cè)資本叁佰零陸萬(wàn)叁仟壹佰元整，住所在蘭州市七里河區(qū)建工西街23號(hào)。主要經(jīng)營(yíng)范圍為電力工程監(jiān)理、房屋建筑工程監(jiān)理、水利水電工程監(jiān)理、設(shè)備監(jiān)理。具有電力工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)（證書編號(hào)：E162000189）。
（三）項(xiàng)目組織實(shí)施情況。
1.施工合同簽訂情況：2021年3月8日，甘肅允華與甘肅電氣簽訂施工合同，合同約定由甘肅電氣總承包甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目，合同中約定項(xiàng)目經(jīng)理為李新萍（機(jī)電工程一級(jí)建造師，注冊(cè)編號(hào)：甘162141900075）。合同簽訂后，甘肅電氣成立了甘肅電氣總承包甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目EPC項(xiàng)目部，項(xiàng)目實(shí)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，任命惠宏偉為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，任命岳顯明（機(jī)電工程一級(jí)建造師，注冊(cè)編號(hào)：甘144192006108，建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書（B類），證書編號(hào)：甘建安B[2019]1270676）為項(xiàng)目經(jīng)理，確定陳文光為現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人，后變更為王曉強(qiáng)（未取得注冊(cè)建造師資格證書和安全B證）。
2.勞務(wù)分包合同簽訂情況：2021年8月5日，甘肅電氣與寧夏昊晟簽訂勞務(wù)分包合同，合同約定由寧夏昊晟分包甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目35kv集電線路設(shè)計(jì)圖紙中的勞務(wù)施工，包含風(fēng)機(jī)鐵塔接入箱變及升壓站的鐵塔引下工程、電纜工程、光纜熔接和臨時(shí)占地的恢復(fù)。公司確定現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人為蒙博，施工負(fù)責(zé)人為時(shí)亞鵬，現(xiàn)場(chǎng)安全員為王銀龍，專職安全員為馬淑芳，實(shí)際施工總負(fù)責(zé)人為張寧寧，均未取得相應(yīng)安全管理資質(zhì)。
3.監(jiān)理合同簽訂情況：2021年3月24日甘肅允華與開(kāi)元監(jiān)理簽訂了建設(shè)工程監(jiān)理合同。合同簽訂后，開(kāi)元監(jiān)理任命張洪斌（注冊(cè)號(hào)：62001973）為總監(jiān)理工程師，后經(jīng)建設(shè)單位和主管部門同意將總監(jiān)理工程師變更為劉維軍（注冊(cè)號(hào)：4402851），劉濤（培訓(xùn)證號(hào)：DLJL153118）任總監(jiān)理工程師代表，董軍亮任監(jiān)理員（電力監(jiān)理未取得培訓(xùn)合格證）。
（四）項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)展情況。
該工程于2021年3月底開(kāi)始施工，2021年12月31日A回支線和B回線送電進(jìn)行調(diào)試，因線路尚存在光纜引下線夾具未安裝、部分箱變上塔隔離開(kāi)關(guān)支架未安裝、部分導(dǎo)線跨接線未連接等問(wèn)題，A回主線A1-A19號(hào)桿塔未能按計(jì)劃送電。2022年1月11日，甘肅允華、甘肅電氣、寧夏昊晟、開(kāi)元監(jiān)理4方組織人員對(duì)A回主線進(jìn)行了初驗(yàn)，并形成了消缺清單，要求施工單位及時(shí)消除缺陷。12日技術(shù)人員在測(cè)試光纜時(shí)發(fā)現(xiàn)A11-A12號(hào)桿塔架空通訊光纜故障（24芯有9芯不通），13-15日寧夏昊晟組織人員進(jìn)行材料補(bǔ)缺及光纜安裝。16日9時(shí)30分，甘肅允華簽發(fā)《電氣第一種工作票》（NO：GSYH-1-2022-01-002）,開(kāi)始執(zhí)行集電線路A1-A19號(hào)桿塔線路搭接工作（監(jiān)護(hù)人：王志龍，作業(yè)人員：王銀龍），20時(shí)左右，A回主線送電進(jìn)行調(diào)試。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
1月18日中午王銀龍告訴張寧寧說(shuō)A35號(hào)桿塔塔角需要鉆孔上螺栓，張寧寧責(zé)備王銀龍?jiān)趺床耪f(shuō)這事。隨后張寧寧和王銀龍、杜勝利（臨時(shí)工）從寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)項(xiàng)目部出發(fā)前往A35號(hào)桿塔，14時(shí)許完成鉆孔上螺栓工作。返回寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)后，張寧寧安排王銀龍到項(xiàng)目部裝車收拾東西準(zhǔn)備晚上回家，自己前往總包部找王曉強(qiáng)商量工資事宜。王銀龍、杜勝利乘坐皮卡車（寧B.CW922）回了項(xiàng)目部。據(jù)項(xiàng)目部監(jiān)控顯示及王銀龍手機(jī)通話（15時(shí)13分）錄音實(shí)證，14時(shí)43分王銀龍、杜勝利二人駕駛皮卡車駛出項(xiàng)目部前往A11號(hào)桿塔盤余纜。15時(shí)29分升壓站控制室35KV集電1線3511母線保護(hù)啟動(dòng)，事故發(fā)生。
（二）事故信息報(bào)送及應(yīng)急處置情況
1.應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員杜勝利15時(shí)45分報(bào)告張寧寧，張寧寧接到電話費(fèi)勁確認(rèn)了杜勝利的位置后，馬上趕赴現(xiàn)場(chǎng)并撥打了120急救電話。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，張寧寧看到躺在A11號(hào)桿塔下面的王銀龍和蹲在地上神情恍惚的杜勝利，立即申請(qǐng)升壓站對(duì)A回主線停止供電。后經(jīng)及時(shí)趕來(lái)的寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)診斷，王銀龍當(dāng)場(chǎng)死亡，并將被電灼傷，神志不清的杜勝利送往定西市人民醫(yī)院急救治療。張寧寧怕王銀龍被誤診，又撥打了120急救電話，趕來(lái)的李家堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員再次診斷，確定王銀龍已經(jīng)死亡。
當(dāng)日17時(shí)05分，區(qū)應(yīng)急局接到張寧寧電話報(bào)告稱寧遠(yuǎn)風(fēng)力發(fā)電項(xiàng)目施工時(shí)造成1死1傷觸電事故，經(jīng)匯報(bào)區(qū)委區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急、公安、發(fā)改、寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)相關(guān)工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)核查事故情況。
2.事故善后情況。事故發(fā)生后，甘肅電氣積極配合事故調(diào)查組處理善后事宜，全額墊付死者王銀龍死亡賠償金、喪葬費(fèi)等及傷者杜勝利醫(yī)療費(fèi)。截止1月22日，王銀龍家屬按國(guó)家相關(guān)政策得到了相應(yīng)賠償。截止1月29日，傷者杜勝利出院回家休養(yǎng)。
（三）事故造成的人員傷亡情況
本起事故共造成1人死亡，1人受傷（見(jiàn)下表）。
三、事故原因分析
（一）現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況：事故發(fā)生地位于甘肅省定西市安定區(qū)寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)羅川村蒿家梁社甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電廠5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目施工工地A回主線A11號(hào)桿塔。該桿塔地面有四個(gè)水泥地基，地基上鑲嵌四個(gè)角鋼塔柱，塔柱間用角鋼相互連接組建的塔體呈梯形向高空延伸，西南角塔柱上有攀爬的腳踏柱。塔頂由東西方向延伸四根裸露架空電線。桿塔西側(cè)由上而下塔柱上有四個(gè)橫隔及一角鋼搭建的平臺(tái)，橫隔上由南向北有三個(gè)避雷器，平臺(tái)上由南向北有三組刀閘和避雷器，刀閘上由南向北與三條豎行黑色電線相連接。平臺(tái)東側(cè)塔面上固定一余纜架，架上盤有裸露的光纜兩根及黑色光纜一根，光纜末端由光纜熔接盒（標(biāo)有電符號(hào)）連接在一起，形成通訊閉路。平臺(tái)下方自下而上第二個(gè)橫隔上見(jiàn)“國(guó)家電投允華華陽(yáng)風(fēng)電場(chǎng)集電線路1011”標(biāo)識(shí)牌及“止步 高壓危險(xiǎn)及電符號(hào)”標(biāo)識(shí)牌。桿塔南側(cè)地面仰躺一男性尸體，頭朝東，腳朝西，死者上身穿迷彩服，下身穿黑色褲子，右腿腿彎地面下見(jiàn)明顯血跡。雙手戴白色手套，雙腳穿棉布鞋。施工現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)勞動(dòng)防護(hù)用品，施工用的扳手為非絕緣工具。
（二）經(jīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工人員詢問(wèn)及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄分析：在西南角塔柱6.05米處有與王銀龍佩戴手套相符的手套灼燒痕跡，下方塔柱腳踏柱側(cè)有與王銀龍所穿棉拖鞋相符的灼燒痕跡，與塔體同一平面（距地面高6.05米）距塔柱0.57米處最北側(cè)的一組避雷器裸露樁頭上有一串接地放弧點(diǎn)，施工現(xiàn)場(chǎng)扳手上有與王銀龍佩戴手套相符的灼燒痕跡，扳手上有多處接地放弧點(diǎn)。
因傷者杜勝利暫時(shí)喪失事故發(fā)生時(shí)的記憶，未能敘述事故發(fā)生過(guò)程。依據(jù)其他證人證言及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)記錄分析，事故發(fā)生時(shí)，
王銀龍正在攜帶扳手攀爬在西南角塔柱上，右手握塔柱，左手握扳手，右腳踩在腳踏柱上施工，杜勝利在桿塔上協(xié)助王銀龍施工。事故發(fā)生時(shí)王銀龍左手扳手不慎碰觸到避雷器的裸露樁頭上，遭受電流損傷合并高處墜落致嚴(yán)重顱腦損傷造成死亡。協(xié)助施工的杜勝利被電灼傷后從塔體墜落，頭部有碰傷痕跡，但由于腳穿膠鞋，電流未從雙腳穿出，心臟沒(méi)有直接受到損傷，保住生命。
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因。
施工人員王銀龍、杜勝利未按照《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）的要求，在高壓帶電作業(yè)時(shí)未使用安全工器具，未使用勞動(dòng)防護(hù)用品，違章作業(yè)遭受電流損傷合并高處墜落是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因。
1.寧夏昊晟勞務(wù)分包安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是未嚴(yán)格履行與甘肅電氣簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，使工程安全管理未能形成有效閉環(huán)。二是項(xiàng)目部安全管理缺位，實(shí)際施工負(fù)責(zé)人張寧寧，項(xiàng)目經(jīng)理蒙博、施工負(fù)責(zé)人時(shí)亞鵬、現(xiàn)場(chǎng)安全員王銀龍、專職安全員馬淑芳等安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力均未經(jīng)培訓(xùn)考核合格。三是特種作業(yè)人員未持證上崗，王銀龍高壓電工操作證未在有效期限內(nèi)，杜勝利未取得高壓電工操作證和高空作業(yè)操作證。四是對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）要求的電氣作業(yè)時(shí)保證安全的工作票、工作監(jiān)護(hù)、工作許可等制度落實(shí)不到位，此次帶電作業(yè)未申請(qǐng)工作票。五是項(xiàng)目部生產(chǎn)安全事故隱患排查及日常安全巡查不到位，安全員王銀龍施工日志記錄至2021年10月份，未建立隱患排查臺(tái)賬。六是安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底流于形式，無(wú)記錄。七是施工人員安全器具和安全防護(hù)用品配備不符合規(guī)范要求。八是項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)A11-A12號(hào)桿塔架空通訊故障光纜的更換施工過(guò)程及施工完驗(yàn)收監(jiān)督管理缺失，埋下事故隱患。九是項(xiàng)目部對(duì)施工人員違規(guī)作業(yè)失察。
2.甘肅電氣總包方安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。一是項(xiàng)目部安全管理缺位，項(xiàng)目經(jīng)理岳顯明長(zhǎng)期不到崗，配備的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人王曉強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力未經(jīng)培訓(xùn)考核合格。二是對(duì)勞務(wù)分包單位配備的人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，分包單位配備的項(xiàng)目經(jīng)理、施工負(fù)責(zé)人、安全員安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力未經(jīng)培訓(xùn)考核合格，特種作業(yè)人員未持證上崗的情況沒(méi)有查實(shí)并督促整改。三是對(duì)《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）要求的電氣作業(yè)時(shí)保證安全的工作票、工作監(jiān)護(hù)、工作許可等制度落實(shí)不力。四是項(xiàng)目部生產(chǎn)安全事故隱患排查及日常安全巡查不到位，對(duì)初驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的材料缺失、光纜故障等，未經(jīng)驗(yàn)收便安排送電調(diào)試，對(duì)送電條件檢查不嚴(yán)格不仔細(xì)。五是對(duì)勞務(wù)分包單位的安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底未如實(shí)記錄。
3.開(kāi)元監(jiān)理職責(zé)履行不力。一是監(jiān)理部未對(duì)甘肅電氣項(xiàng)目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人王曉強(qiáng)不具備項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任職資格以及安全管理人員未到崗履職的情況督促整改。二是對(duì)甘肅電氣勞務(wù)分包情況失察，進(jìn)場(chǎng)施工人員資格審核不嚴(yán)。三是對(duì)項(xiàng)目部管理人員未到崗履職的情況未及時(shí)反饋。四是對(duì)項(xiàng)目部工作票、安全隱患排查、安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底等工作中存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。五是對(duì)施工人員違規(guī)作業(yè)失察。六是沒(méi)有開(kāi)展對(duì)A11-A12號(hào)桿塔架空通訊故障光纜的更換施工過(guò)程及施工完驗(yàn)收的監(jiān)督檢查，埋下事故隱患。七是監(jiān)理員在明知施工人員違章作業(yè)的情況下未及時(shí)制止。
4.區(qū)發(fā)改局行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。在進(jìn)行安全檢查的過(guò)程中，對(duì)施工安全未提出具體的要求。
5.寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)人民政府屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目監(jiān)管存在漏洞，安全檢查不到位、不徹底。
（三）事故性質(zhì)。
調(diào)查認(rèn)定，甘肅省通渭風(fēng)電基地華家?guī)X西風(fēng)電場(chǎng)5萬(wàn)千瓦項(xiàng)目“1·18”觸電事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人處理意見(jiàn)
（一）對(duì)責(zé)任人的處理意見(jiàn)。
1.免于行政處罰的責(zé)任人
（1）王銀龍，男，生于1990年2月6日，寧夏固原人，未申請(qǐng)工作票，未使用安全器具及安全防護(hù)措施進(jìn)行高壓帶電作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予行政處罰，鑒于已在事故中死亡，建議免于行政處罰。
（2）杜勝利，男，生于1991年12月30日，甘肅定西人，未申請(qǐng)工作票，未使用安全器具及安全防護(hù)措施進(jìn)行輔助高壓帶電作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)的規(guī)定應(yīng)當(dāng)給予行政處罰，鑒于已在事故中受傷，建議寧夏昊晟按照公司內(nèi)部制度進(jìn)行處理。
2.給予行政處罰的責(zé)任人
（1）張寧寧，男，生于1987年3月15日，寧夏石嘴山人，寧夏昊晟實(shí)際施工負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力未經(jīng)培訓(xùn)考核合格管理施工過(guò)程，且在明知A35號(hào)桿塔帶電的情況下未辦理工作票帶領(lǐng)施工人員進(jìn)行施工。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十七條及《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)及《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第二項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
（2）王歡，男，生于1983年11月28日，寧夏銀川人，寧夏昊晟法定代表人，作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)管理工作督促、檢查不到位，派駐的安全管理人員及特種作業(yè)人員不具備相關(guān)資質(zhì)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
（3）王曉強(qiáng)，男，生于1984年7月17日，甘肅蘭州人，甘肅電氣實(shí)際施工負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)知識(shí)和安全管理能力未經(jīng)培訓(xùn)考核合格管理施工過(guò)程。施工現(xiàn)場(chǎng)組織管理混亂，對(duì)勞務(wù)分包單位施工人員管理不力、進(jìn)場(chǎng)人員審核不嚴(yán)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
（4）岳顯明，男，生于1988年6月5日，甘肅蘭州人，甘肅電氣項(xiàng)目經(jīng)理，未到崗履行項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。
（5）董軍亮，男，生于1993年3月7日，甘肅隴西人，監(jiān)理員，對(duì)安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底及安全施工作業(yè)票制度執(zhí)行情況及特種作業(yè)人員持證上崗情況檢查不嚴(yán)，在明知施工人員違章作業(yè)的情況下未及時(shí)制止。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門處以上一年年收入百分之五十罰款的行政處罰。
（二）對(duì)責(zé)任單位的處理意見(jiàn)
1.寧夏昊晟安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格履行與甘肅電氣簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，使工程安全管理未能形成有效閉環(huán)；項(xiàng)目經(jīng)理、安全管理人員安全生產(chǎn)能力未經(jīng)考核合格、特種作業(yè)人員未持證上崗；事故安全隱患排查治理不徹底；對(duì)施工人員違規(guī)作業(yè)失察；未按照《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）的要求落實(shí)安全防范措施盲目作業(yè)等問(wèn)題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十七條、第三十條、第四十一條、第四十四條、第四十六條等規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以人民幣35萬(wàn)元罰款的行政處罰。
2.甘肅電氣總包方安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，存在項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不到崗、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人安全管理能力未經(jīng)考核合格；對(duì)勞務(wù)分包單位未進(jìn)行統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理；未按照《電業(yè)安全工作規(guī)程發(fā)電廠和變電站電氣部分》（GB26860-2016）的要求落實(shí)安全防范措施；項(xiàng)目部生產(chǎn)安全事故隱患排查及日常安全巡查不到位；對(duì)送電條件檢查不嚴(yán)格不仔細(xì)；對(duì)勞務(wù)分包單位安全教育培訓(xùn)未如實(shí)記錄等問(wèn)題，對(duì)事故發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十六條、第二十七條、第二十八條、第四十四條、第四十九條等規(guī)定。依據(jù)《安全 生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以人民幣30萬(wàn)元罰款的行政處罰。
3.開(kāi)元監(jiān)理存在未依法履行安全監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理部未對(duì)甘肅電氣項(xiàng)目部備案人員未到崗履職、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人不具備項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任職資格以及安全管理人員未到崗履職的情況督促整改；對(duì)甘肅電氣勞務(wù)分包情況失察，進(jìn)場(chǎng)施工人員資格審核不嚴(yán)；對(duì)施工人員違規(guī)作業(yè)失察；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工巡視檢查不到位，未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)理旁站職責(zé)；對(duì)施工單位違規(guī)違章作業(yè)和事故隱患未及時(shí)制止并報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)理責(zé)任。以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)其處以3萬(wàn)元罰款的行政處罰。
4.區(qū)發(fā)改局對(duì)行業(yè)新建項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。建議向安定區(qū)人民政府作出書面檢查。
5.寧遠(yuǎn)鎮(zhèn)人民政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目安全監(jiān)管存在疏漏。建議向安定區(qū)人民政府作出書面檢查。
六、防范和整改措施建議
（一）切實(shí)加強(qiáng)工程施工安全管理。甘肅電氣要嚴(yán)格遵守電力工程建設(shè)相關(guān)規(guī)定，配齊項(xiàng)目部各崗位人員，嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目經(jīng)理責(zé)任制，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)組織管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全管理措施。要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成包括全體從業(yè)人員和全部施工活動(dòng)的責(zé)任體系。要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，切實(shí)做到施工人員不培訓(xùn)合格不得進(jìn)場(chǎng)，不進(jìn)行安全技術(shù)交底不得施工，不持有特種作業(yè)操作證不得從事特種作業(yè)。要嚴(yán)格執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度，認(rèn)真落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患排查，及時(shí)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律行為。要依法規(guī)范實(shí)施勞務(wù)分包，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)分包單位進(jìn)場(chǎng)施工人員的審核，并統(tǒng)一納入本單位安全管理體系實(shí)施管理，強(qiáng)化施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控，嚴(yán)禁以包代管、以罰代管，確保安全生產(chǎn)。此次事故暴露出，建筑施工領(lǐng)域勞務(wù)分包安全管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)；施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)“三違”現(xiàn)象問(wèn)題突出；監(jiān)管單位存在工作銜接不暢、履職不到位的問(wèn)題。
（二）認(rèn)真落實(shí)勞務(wù)分包單位安全責(zé)任。寧夏昊晟要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員管理，嚴(yán)格遵守相關(guān)勞務(wù)用工管理規(guī)定。要切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)施工人員的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，自覺(jué)遵守各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度；要加強(qiáng)特種作業(yè)人員管理，嚴(yán)禁無(wú)證人員從事高處作業(yè)等特種作業(yè)。要嚴(yán)格按照勞務(wù)發(fā)包單位的施工方案、作業(yè)指導(dǎo)書和安全技術(shù)要求進(jìn)行施工作業(yè)，認(rèn)真執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度，按規(guī)定落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施。要服從勞務(wù)發(fā)包單位的統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)，不得擅自施工作業(yè)。要認(rèn)真開(kāi)展施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，及時(shí)消除事故隱患。
（三）認(rèn)真履行電力建設(shè)工程監(jiān)理職責(zé)。開(kāi)元監(jiān)理要按規(guī)定配備項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師及監(jiān)理人員，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理人員的管理和監(jiān)督檢查。總監(jiān)理工程師要全面負(fù)責(zé)建設(shè)工程委托監(jiān)理合同的履行，認(rèn)真做好項(xiàng)目監(jiān)理部的主持工作。項(xiàng)目監(jiān)理部要按照電力建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范，嚴(yán)格按照監(jiān)理細(xì)則和監(jiān)理合同，認(rèn)真組織和參加安全檢查活動(dòng)，嚴(yán)格審查安全管理人員、特種作業(yè)人員等資格證明文件，確保施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)人員滿足安全施工的要求。要加強(qiáng)對(duì)安全教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全施工作業(yè)票等各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查，并對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)進(jìn)行旁站監(jiān)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，要嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)理措施。
（四）切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的組織協(xié)調(diào)。甘肅允華要深刻吸取這起事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)建設(shè)工程安全生產(chǎn)組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，明確工作職責(zé)，建立健全安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和隱患排查治理機(jī)制，認(rèn)真督查施工單位和監(jiān)理單位安全生產(chǎn)工作開(kāi)展情況，實(shí)施施工現(xiàn)場(chǎng)全過(guò)程安全生產(chǎn)管理。要切實(shí)強(qiáng)化電力工程設(shè)施啟動(dòng)安全管理，規(guī)范編制啟動(dòng)方案，嚴(yán)密制定安全保障措施，明確各有關(guān)單位安全責(zé)任和安全職責(zé)，統(tǒng)籌安排，周密實(shí)施，確保安全。
（五）切實(shí)強(qiáng)化電力建設(shè)工程安全監(jiān)督管理。按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，項(xiàng)目主管部門必須切實(shí)承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)新建項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管的職責(zé)。要立即組織開(kāi)展一次安全大檢查，把對(duì)新建項(xiàng)目的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查作為重要工作事項(xiàng)，及時(shí)掌握勞務(wù)單位施工隊(duì)伍情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違法行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改。對(duì)違反有關(guān)規(guī)定以及非法分包、轉(zhuǎn)包，或出借、掛靠資質(zhì)等行為的承包單位，或者采用國(guó)家明令禁止的設(shè)備、工藝的承包單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，要依法依規(guī)嚴(yán)厲處罰,并予以清理。屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)要在日常安全檢查過(guò)程中，加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)在建項(xiàng)目的安全管理，安全隱患突出的建設(shè)工程，應(yīng)及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，嚴(yán)防事故發(fā)生。
事故調(diào)查組
2022年2月18日
評(píng)論